Автор: Щибря Андрей Владимирович - стоматолог-хирург, имплантолог, ортопед.
Клиника VIRUОбразование: СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, стаж 18 лет
Кариес зуба мудрости лечат так же, как на других зубах, но восьмёрку чаще удаляют: к ней трудно подобраться бором, корневые каналы искривлены, а после пломбирования кариес нередко возвращается. Лечить или удалять — решают по глубине поражения, положению зуба и наличию у него пары-антагониста.
Почему зуб мудрости так часто разрушается кариесом
Зуб мудрости разрушается кариесом чаще остальных зубов, потому что стоит последним в ряду, и щётка до него почти не достаёт. На дальней стенке скапливается налёт, бактерии превращают его в кислоту, и эмаль начинает деминерализоваться. Восьмёрки на верхней челюсти ещё и почти не видны при чистке, поэтому дырку в них замечают поздно.
Положение — не единственная причина. У зубов мудрости тоньше и менее минерализована эмаль, они нередко прорезываются не до конца и остаются под десневым «капюшоном», куда забиваются остатки пищи. Кариес легко переходит с соседней «семёрки» или с зуба-антагониста, а растущая криво восьмёрка сама запускает кариес на контактной стенке соседнего зуба — по данным исследования ортопантомограмм, примерно в 18% случаев. Проблема массовая: систематический обзор с мета анализом (98 исследований, более 183 000 человек) показал, что ретинированные третьи моляры встречаются примерно у трети взрослых, а кариес — одна из самых частых связанных с ними патологий. Добавьте к этому, что многие откладывают визит к стоматологу, и понятно, почему к врачу попадают уже с глубоким кариесом или пульпитом.
Не путать: дырка в зубе мудрости — это ещё не приговор «на удаление». Сначала врач смотрит снимок и оценивает, сколько здоровых тканей осталось.
Как понять, что появился кариес: симптомы и стадии
Понять, что в зубе мудрости появился кариес, по одним ощущениям сложно — на ранней стадии он не болит. Первый честный признак даёт только осмотр и прицельный снимок, поэтому при любом дискомфорте в конце ряда стоит показаться стоматологу.
По мере разрушения тканей симптомы нарастают предсказуемо. Сначала на эмали появляется белёсое или потемневшее пятно и короткая чувствительность к холодному и сладкому. Затем образуется видимая полость, а боль становится ноющей и усиливается при жевании. Если кариес дошёл до нерва, начинается пульпит: зуб темнеет, появляется простреливающая боль, иногда по ночам. Без лечения процесс переходит в периодонтит — боль при накусывании, отёк десны, возможен флюс.
Кариес сбоку, фиссурный и пришеечный: виды у «восьмёрки»
Кариес сбоку зуба мудрости — самый коварный вид: он прячется на боковой стенке, между «семёркой» и «восьмёркой», где его не видно и куда не дотягивается щётка. Часто к моменту обнаружения он успевает поразить сразу два соседних зуба, и лечить приходится оба.
Кроме бокового (контактного), у третьих моляров встречаются ещё два типа. Фиссурный кариес возникает в бороздках жевательной поверхности: он долго не даёт симптомов и выявляется в основном на осмотре. Пришеечный кариес располагается у самой десны, в зоне шейки зуба, где защитный слой эмали тоньше, — он развивается агрессивно и быстро добирается до нерва. Какой бы это ни был вид, тактику определяет не он сам, а глубина поражения и доступность зуба для врача.
Зуб мудрости с кариесом: когда лечить, а когда удалять
Зуб мудрости с кариесом стоит лечить, когда поражение неглубокое, зуб правильно прорезался и приносит пользу. Лечение оправдано, если кариес затронул только эмаль или верхний слой дентина, у восьмёрки есть зуб-антагонист, она служит или может послужить опорой для протеза, а врач имеет к ней удобный доступ для бормашины и пломбы.
Удалять зуб мудрости с кариесом разумнее, когда сохранить его сложно или бесперспективно. Веские поводы для удаления: разрушено больше половины коронки, кариес дошёл до пульпы и каналы искривлены, восьмёрка ретинирована или растёт криво (дистопия), у неё нет антагониста, она стоит на верхней челюсти в труднодоступной зоне или кариес уже рецидивировал после лечения. В этих случаях депульпированный «мёртвый» зуб становится хрупким и всё равно прослужит недолго, а риск осложнений выше, чем польза. Именно кариес и его осложнения становятся главной причиной удаления восьмёрок у взрослых пациентов — в молодом возрасте зубы мудрости чаще удаляют из-за перикоронита.
Точную границу между тем, когда зуб мудрости сохраняют, а когда удаляют, проводит врач после снимка — она индивидуальна. Здоровую, ровно стоящую восьмёрку с антагонистом удалять «на всякий случай» не нужно: Кокрейновский систематический обзор (Ghaeminia и соавт., 2020) не нашёл доказательств пользы профилактического удаления бессимптомных зубов мудрости и считает разумной тактикой регулярное наблюдение.
«Кариес восьмёрки не лечится, её всегда удаляют» — это миф. Восьмёрку можно лечить; удаляют чаще лишь потому, что лечение технически сложнее и его результат менее предсказуем, а не потому, что лечить запрещено.
Верхняя или нижняя челюсть: почему решение разное
Нижние восьмёрки чаще удаётся сохранить, а верхние — чаще удаляют. Причина в доступе: к нижнему зуду мудрости врачу подобраться проще, его удобнее очистить от кариеса и запломбировать. Верхний моляр стоит в «слепой» зоне, где сложно качественно обработать и просушить полость, а рядом проходит верхнечелюстная пазуха.
Поэтому при прочих равных кариес нижней восьмёрки чаще лечат, а верхней — чаще предлагают удалить. Но это не правило, а тенденция: ровно стоящую верхнюю восьмёрку с неглубоким кариесом тоже можно сохранить, а проблемную нижнюю — удалить. Решает не номер челюсти, а сумма факторов из предыдущего раздела.
Как лечат кариес зуба мудрости, включая глубокий
Кариес зуба мудрости лечат по тому же протоколу, что и обычный зуб: под местной анестезией врач убирает поражённые ткани бором, обрабатывает полость антисептиком и ставит пломбу. Разница — в сложности доступа, поэтому на восьмёрках чаще используют седацию при повышенном рвотном рефлексе и боры на удлинённой ножке.
Глубокий кариес зуба мудрости — отдельная задача. Если процесс дошёл до пульпы, зуб депульпируют: вскрывают, удаляют нерв, прочищают и пломбируют каналы, и только потом восстанавливают коронку пломбой, вкладкой или коронкой. Главная трудность — узкие и искривлённые каналы восьмёрок, которые легко пропустить вслепую. Здесь помогает дентальный микроскоп: под многократным увеличением врач видит устья каналов и обрабатывает их точнее, что снижает риск недолеченного канала и повторного воспаления.
Важно: при глубоком кариесе лечение в один визит — редкость. Часто ставят временную пломбу с лекарством, а постоянную — через несколько дней, после контроля.
Как проходит удаление и насколько это сложно
Удаление восьмёрки с кариесом проводит стоматолог-хирург под местной анестезией, амбулаторно. Если зуб прорезался и корни не искривлены, удаление зуба проходит по простому протоколу — врач извлекает его щипцами за один приём. Если восьмёрка ретинирована, дистопирована или корни сложной формы, удаление считается сложным: иногда зуб распиливают и достают по частям, а затем накладывают швы.
Удаление зуба мудрости относят к высшей категории сложности, и стоит оно дороже, чем удаление обычного зуба. После процедуры обязателен контрольный снимок, чтобы исключить оставшиеся фрагменты корня. Возможные осложнения — «сухая лунка» с последующим альвеолитом, кровотечение, а при удалении верхней восьмёрки — сообщение с пазухой, поэтому опыт хирурга здесь важнее, чем при обычной экстракции.
Почему болит после лечения или удаления
Боль после лечения или удаления зуба мудрости в первые дни — это норма, а не признак ошибки. После пломбирования или депульпирования ноющие ощущения обычно стихают за 5–7 дней. Сколько будет болеть после удаления зуба мудрости, зависит от сложности операции: после сложного лунка и соседние ткани напоминают о себе 10–14 дней, постепенно слабея.
Насторожить должна боль, которая не уменьшается, а усиливается, либо появляется снова через несколько дней вместе с отёком, температурой или неприятным привкусом. Это повод срочно вернуться к врачу: возможен недолеченный канал, вторичное воспаление, альвеолит или рецидив кариеса. После повторного осложнения восьмёрку, как правило, уже удаляют.
Можно ли защититься от кариеса: профилактика
Защитить зуб мудрости от кариеса можно теми же мерами, что и остальные зубы, только тщательнее. Восьмёрки нужно чистить дважды в день, не пропуская дальнюю стенку, пользоваться зубной нитью или ирригатором для промежутков и фторсодержащей пастой, которая укрепляет эмаль.
Не реже одного раза в полгода стоит приходить на осмотр и профессиональную чистку: на дальних зубах врач замечает его на стадии пятна, когда дырки ещё нет и зуб можно спасти без бора. Стоит помнить и о менее очевидных факторах — много сахара в рационе, беременность и гормональные сбои ускоряют разрушение эмали.
«Вылечить кариес восьмёрки бесплатно и за один визит без снимка» нельзя. Без диагностики врач не видит глубину поражения и состояние каналов, а значит, не может ни честно оценить шанс сохранить зуб, ни безопасно его лечить.
Как принимается решение: диагностика, источники и противопоказания
Решение «лечить или удалять» зуб мудрости принимают не на глаз, а по снимку. Минимум — прицельный рентген, при сложных корнях и близости к пазухе или нерву — компьютерная томограмма (КЛКТ). Врач оценивает, сколько здоровых тканей осталось, как идут каналы и в каком положении стоит зуб, и только тогда предлагает тактику.
В клинике VIRU в Санкт-Петербурге кариес зуба мудрости и лечат, и удаляют: терапевт работает с каналами под дентальным микроскопом, а сложными удалениями занимается стоматолог-хирург. Если восьмёрку можно сохранить без лишнего риска — её сохраняют; если нет — объясняют, почему удаление безопаснее.
У любого вмешательства есть противопоказания, а у статьи — пределы: она не заменяет осмотр. Точную тактику в вашем случае может определить только врач после диагностики.
Частые вопросы
Лечится ли зуб мудрости при кариесе?
Да, лечится по тому же принципу, что и любой другой зуб. Вопрос не в том, можно ли, а в том, целесообразно ли: при глубоком поражении и искривлённых каналах врач нередко советует удаление как более надёжный вариант.
Почему не лечат зубы мудрости от кариеса?
Чаще лечат, но иногда отказываются: если доступ к зубу плохой, каналы непроходимы, коронка сильно разрушена или процесс уже возвращался. В таких случаях лечение дорого и бесперспективно, и удаление оказывается разумнее.
Стоит ли удалять зуб мудрости с кариесом, если он не болит?
Не обязательно. Если поражение неглубокое, зуб ровный и есть антагонист, его можно вылечить и сохранить. Отсутствие боли не означает, что разрушения нет, — поэтому решение принимают по снимку, а не по симптомам.
Что делать, если в зубе мудрости появилась дырка?
Записаться к стоматологу и сделать снимок. Чем раньше, тем выше шанс обойтись пломбой, а не депульпированием или удалением. Тянуть опасно: разрушение быстро доходит до нерва.
Можно ли вылечить глубокий кариес зуба мудрости?
Можно, если каналы проходимы и коронку есть на чём восстановить. Лечат его с депульпированием и пломбированием каналов, и здесь особенно помогает работа под микроскопом. Если же зуб разрушен слишком сильно, его удаляют.
Что с кариесом сбоку зуба мудрости?
Боковой (контактный) кариес опасен тем, что прячется между «семёркой» и «восьмёркой» и часто поражает оба зуба. Лечат его так же, но добраться до полости сложнее, поэтому он — частый повод удалить именно восьмёрку, чтобы спасти соседний зуб.
Больно ли удалять зуб мудрости?
Под местной анестезией удалять зуб мудрости не больно: сама операция боли не вызывает. Умеренная болезненность возможна позже, когда анестезия отходит; обычно она стихает за 10–14 дней.
К какому врачу идти с кариесом восьмёрки?
Лечит кариес и каналы стоматолог-терапевт (эндодонт), а удалением занимается стоматолог-хирург. На первичном осмотре врач решает, какой из путей подходит в вашем случае.
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.